W przypadkach łagodnych oraz w sytuacji, gdy przedawkowanie miało charakter stopniowy, zwykle wystarczy odstawić warfarynę do czasu powrotu wskaźnika INR do docelowego zakresu terapeutycznego. Jeśli pacjent przyjął dużą dawkę, nie zaleca się płukania żołądka ze względu na ryzyko krwawienia. Należy ponawiać podawanie węgla aktywowanego w celu zahamowania wchłaniania i recyrkulacji jelitowo-wątrobowej warfaryny. Jeśli podano węgiel aktywowany, należy podać pozajelitowo wit. K. Jeśli wystąpi krwawienie jako powikłanie, działanie warfaryny można odwrócić poprzez podanie wit. K, koncentratu czynników krzepnięcia lub świeżo mrożonego osocza. Jeśli wskazane jest stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych w przyszłości, należy unikać podawania dużych dawek wit. K, przekraczających 10 mg. W przeciwnym razie pacjent będzie wykazywał oporność na warfarynę przez okres do 2 tyg.W leczeniu przedawkowania można zastosować:wobec braku klinicznie istotnego krwawienia: zakres INR <5,0 - wstrzymać kolejną dawkę warfaryny i powrócić do leczenia mniejszą dawką w terapeutycznym zakresie INR zakres INR = 5,0-9,0 - wstrzymać podanie 1 do 2 dawek i powrócić do stosowania warfaryny w mniejszej dawce, w terapeutycznym zakresie INR, lub wstrzymać 1 dawkę warfaryny i podać doustnie 2,5 mg wit. K zakres INR >9,0 – wstrzymać podawanie warfaryny, podać doustnie 3-5 mg wit. K. Szybkie przestawienie zalecane np. przed zabiegiem chirurgicznym: zakres INR = 5,0-9,0 przy planowanym zabiegu – wstrzymać podawanie warfaryny, podać doustnie 2-4 mg wit. K. Około 24 h przed zabiegiem można podać dodatkową dawkę doustną 1-2 mg wit. K. Wskazane bardzo szybkie przestawienie: poważne krwawienie lub poważne przedawkowanie (np. INR >20) – podać wit. K w dawce 10 mg w powolnej infuzji dożylnej. Wskazane może być również zastosowanie świeżo mrożonego osocza lub koncentratu kompleksu protrombiny, zależnie od stanu pacjenta. Można powtarzać dawkę wit. K co 12 h, zależnie od potrzeb.
Warfin w ciąży
Warfaryna przenika przez łożysko. Leczenie kobiety w ciąży warfaryną może powodować embriopatię warfarynową (niedorozwój nosa i chondrodysplazja punktowa), jeśli warfaryna podawana jest w okresie organogenezy (od 6 do 12 tyg. ciąży), a nawet po upływie tego okresu warfaryna może powodować zaburzenia rozwoju OUN. Warfaryna może powodować krwawienia płodowe, co ma szczególne znaczenie w okolicy terminu porodu oraz podczas porodu. Ocenia się, że embriopatia warfarynowa występuje u 4-6% ciąż, jeśli warfaryna stosowana jest przez cały okres ciąży, a prawdopodobieństwo jej wystąpienia zwiększa się w przypadku stosowania dawek większych niż 5 mg/dobę. Zatem warfaryna jest przeciwwskazana w okresie 6-12 tyg. ciąży oraz po upływie połowy III trymestru ciąży. W innych okresach ciąży należy uważnie rozważyć ryzyko dla płodu wynikające ze stosowania warfaryny wobec ryzyka dla matki i płodu wynikającego z niestosowania warfaryny. Leczenie przeciwzakrzepowe w ciąży musi być indywidualnie zaplanowane i prowadzone pod nadzorem specjalisty klinicznego. Warfaryna nie przenika do mleka kobiet karmiących piersią. Można karmić piersią podczas leczenia warfaryną.
Warfin a karmienie piersią
Warfaryna przenika przez łożysko. Leczenie kobiety w ciąży warfaryną może powodować embriopatię warfarynową (niedorozwój nosa i chondrodysplazja punktowa), jeśli warfaryna podawana jest w okresie organogenezy (od 6 do 12 tyg. ciąży), a nawet po upływie tego okresu warfaryna może powodować zaburzenia rozwoju OUN. Warfaryna może powodować krwawienia płodowe, co ma szczególne znaczenie w okolicy terminu porodu oraz podczas porodu. Ocenia się, że embriopatia warfarynowa występuje u 4-6% ciąż, jeśli warfaryna stosowana jest przez cały okres ciąży, a prawdopodobieństwo jej wystąpienia zwiększa się w przypadku stosowania dawek większych niż 5 mg/dobę. Zatem warfaryna jest przeciwwskazana w okresie 6-12 tyg. ciąży oraz po upływie połowy III trymestru ciąży. W innych okresach ciąży należy uważnie rozważyć ryzyko dla płodu wynikające ze stosowania warfaryny wobec ryzyka dla matki i płodu wynikającego z niestosowania warfaryny. Leczenie przeciwzakrzepowe w ciąży musi być indywidualnie zaplanowane i prowadzone pod nadzorem specjalisty klinicznego. Warfaryna nie przenika do mleka kobiet karmiących piersią. Można karmić piersią podczas leczenia warfaryną.
Warfin dawkowanie
Docelowy zakres wartości INR podczas doustnego leczenia przeciwzakrzepowego: zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów po protezowaniu zastawek serca: INR = 2,5-3,5. Inne wskazania: INR = 2,0-3,0.Dorośli.U hospitalizowanych pacjentów z prawidłową masą ciała i samoistną wartością INR poniżej 1,2 dawkowanie wynosi 10 mg/dobę przez 3 kolejne dni. W leczeniu ambulatoryjnym, u pacjentów z wrodzonym niedoborem białka C lub białka S, zalecana dawka początkowa wynosi 5 mg/dobę przez 3 kolejne dni. W obu przypadkach podawanie preparatu kontynuuje się zależnie od wartości oznaczenia INR wykonanego w czwartym dniu leczenia – od 4 do 6 dnia gdy INR <1,4 - dawka wynosi 10 mg/dobę INR = 1,4-1,9 - 7,5 mg/dobę INR = 2,0-2,4 - 5 mg/dobę INR = 2,5-2,9 - 4,5 mg/dobę INR = 3,0-3,9 - 3 mg/dobę INR = 4,0-4,5 - przerwa 1 dzień, następnie 1,5 mg/dobę INR >4,5 – przerwa 2 dni, następnie 1,5 mg/dobę. Od 7 dnia terapii gdy INR = 1,1-1,4 – zwiększyć tygodniową dawkę o 20% INR = 1,5-1,9 – zwiększyć tygodniową dawkę o 10% INR = 2,0-3,0 – utrzymać dawkę INR = 3,1-4,5 – zmniejszyć tygodniową dawkę o 10% INR >4,5 – opuszczać dawki aż do INR <4,5, a następnie kontynuować leczenie dawką tygodniową zmniejszoną o 20%. W przypadku pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów drobnej budowy, pacjentów z samoistnym wskaźnikiem INR powyżej 1,2 lub u pacjentów z zaburzeniem bądź otrzymujących leki wpływające na skuteczność leczenia, zalecaną dawką początkową jest 5 mg/dobę przez 2 kolejne dni i kontynuuje się w oparciu o wynik oznaczenia INR wykonanego w trzecim dniu leczenia: INR <2,4 - 5 mg/dobę INR = 2,5-2,9 - 3 mg/dobę INR = 3,0-3,4 - 2,5 mg/dobę INR = 3,5-4,0 - 1,5 mg/dobę INR >4,0 – przerwa 1 dzień. W kolejnych dniach dawki ustala się zależnie od wartości INR podanych wyżej. Oznaczenia INR wykonuje się codziennie do chwili uzyskania stabilnej wartości docelowej, zwykle wymaga to 5 do 6 dni od chwili rozpoczęcia podawania. Odstępy czasu pomiędzy kolejnymi oznaczeniami INR ulegają wówczas cotygodniowemu wydłużeniu, docelowo osiągając 4-tygodniowe odstępy. Jeśli w wartościach wskaźnika INR występują duże wahania lub gdy u pacjenta występuje zaburzenie wątroby lub zaburzenia wpływające na wchłanianie wit. K, odstępy pomiędzy kolejnymi pomiarami muszą być krótsze aniżeli 4 tyg. Dołączenie nowych leków lub odstawienie dotychczas stosowanych wymaga częstszej kontroli wskaźnika INR. W terapii długotrwałej korekty wykonuje się w zakresie tygodniowej dawki warfaryny. Jeśli dawka wymaga korekty, następne oznaczenie INR należy wykonać po 1 lub 2 tyg. od czasu wprowadzenia zmiany. Po tym okresie odstępy pomiędzy pomiarami mogą być ponownie wydłużone do zamierzonych 4-tygodniowych.Dzieci.Rozpoczęcie i kontynuację leczenia przeciwzakrzepowego u dzieci przeprowadza lekarz pediatra. W pierwszym dniu leczenia, jeśli wyjściowe INR = 1,0-1,3 dawka wysycająca wynosi 0,2 mg/kg mc. W okresie wysycenia, od 2 do 4 dnia leczenia, jeśli wartość INR = 1,1-1,3 należy podawać dawkę wysycającą INR = 1,4-3,0 – podawać 50% dawki wysycającej INR = 3,1-3,5 – podawać 25% dawki wysycającej INR >3,5 wstrzymać podawanie warfaryny aż do INR <3,5, a następnie kontynuować leczenie dawką zmniejszoną o 50% w stosunku do poprzedniej. W okresie leczenia podtrzymującego, jeśli INR = 1,1-1,4 należy zwiększyć tygodniową dawkę o 20% INR = 1,5-1,9 - zwiększyć tygodniową dawkę o 10% INR = 2,0-3,0 - dawka tygodniowa bez zmian INR = 3,1-3,5 - dawkę tygodniową zmniejszyć o 10% INR >3,5 – opuszczać dawki aż do INR <3,5, a następnie kontynuować leczenie dawką tygodniową zmniejszoną o 20% w stosunku do dawki poprzedniej.Planowe leczenie chirurgiczne.Należy oznaczyć INR na tydzień przed przewidzianym zabiegiem chirurgicznym. Należy odstawić warfarynę na 1 do 5 dni przed zabiegiem. Jeśli u pacjenta występuje wysokie ryzyko zakrzepicy, profilaktycznie należy podawać podskórnie heparynę niskocząsteczkową. Okres przerwy w stosowaniu warfaryny zależy od wskaźnika INR. Jeśli INR >4,0 – odstawić warfarynę 5 dni przed operacją INR = 3,0-4,0 – 3 dni przed operacją INR = 2,0-3,0 – 2 dni przed operacją. Należy znaczyć wskaźnik INR wieczorem w dniu poprzedzającym zabieg i podać doustnie lub dożylnie od 0,5 mg do 1 mg wit. K, jeśli INR >1,8. Należy rozważyć konieczność zastosowania infuzji z heparyny niefrakcjonowanej lub profilaktycznego podania heparyny niskocząsteczkowej w ciągu dnia, w którym wykonywany jest zabieg. Należy kontynuować podskórne podawanie heparyny niskocząsteczkowej przez 5 do 7 dni po zabiegu, równolegle z warfaryną ponownie wprowadzoną do leczenia. Kontynuować stosowanie warfaryny w zwykłej dawce podtrzymującej, podanej wieczorem tego samego dnia, po małym zabiegu chirurgicznym. Natomiast po dużym zabiegu chirurgicznym podawać warfarynę od dnia rozpoczęcia żywienia dojelitowego.
Warfin przeciwskazania
Jeśli konieczne jest uzyskanie szybkiego działania przeciwzakrzepowego, należy najpierw rozpocząć leczenie heparyną. Następnie kontynuuje się leczenie heparyną wraz z rozpoczęciem leczenia warfaryną, przez okres przynajmniej 5-7 dni, do czasu uzyskania wskaźnika INR utrzymującego wartości docelowe przez co najmniej 2 dni. Oporność na warfarynę jest niezwykle rzadkim zjawiskiem. Opublikowano jedynie pojedyncze dane na ten temat. Tacy pacjenci wymagają od 5 do 20-krotnie większych dawek warfaryny w celu uzyskania odpowiedzi terapeutycznej. Jeśli odpowiedź pacjenta na warfarynę jest słaba, należy wykluczyć inne, bardziej prawdopodobne przyczyny takiego stanu rzeczy: nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta, interakcja z innymi lekami lub z pokarmem, jak również błędy laboratoryjne. W celu uniknięcia martwicy kumarynowej, pacjentów z wrodzonym niedoborem przeciwzakrzepowego białka C lub białka S należy w pierwszej kolejności leczyć heparyną. Jednocześnie początkowe wysycające dawki warfaryny nie mogą przekraczać 5 mg. Leczenie heparyną należy kontynuować przez 5-7 dni, do czasu uzyskania wskaźnika INR utrzymującego wartości docelowe przez co najmniej 2 dni. Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów w podeszłym wieku. Należy upewnić się, czy pacjent będzie spełniał polecenia oraz czy jest zdolny do przestrzegania restrykcyjnych zasad dawkowania preparatu. Wątrobowy metabolizm warfaryny jak również produkcja czynników krzepnięcia ulegają spowolnieniu u osób starszych. Może to łatwo prowadzić do nadmiernego działania terapeutycznego warfaryny. Leczenie należy rozpoczynać ostrożnie. Należy wziąć pod uwagę inne jednocześnie stosowane leki w celu uniknięcia szkodliwych interakcji. Nadczynność tarczycy, gorączka i niewyrównana niewydolność krążenia mogą zwiększać działanie warfaryny. W niedoczynności tarczycy działanie warfaryny może być mniejsze. W umiarkowanej niewydolności wątroby działanie warfaryny ulega zwiększeniu. W niewydolności nerek oraz w zespole nerczycowym zwiększa się wolna frakcja warfaryny w surowicy krwi, co w zależności od chorób współistniejących może prowadzić albo do zwiększenia, albo do zmniejszenia działania warfaryny. We wszystkich wymienionych przypadkach należy uważnie monitorować stan kliniczny pacjenta oraz wskaźnik INR. Nie należy stosować tego preparatu u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.
Warfin działanie i stosowanie
Warfaryna, lub 4-hydroksykumaryna, jest preparatem przeciwzakrzepowym hamującym zależną od wit. K syntezę czynników krzepnięcia. Spośród izomerów, S-warfaryna jest około 5-krotnie silniej działająca aniżeli R-warfaryna. Skuteczność oparta jest na zdolności warfaryny do hamowania redukcji i działania wit. K w szlaku produkcji czynników krzepnięcia II, VII, IX, oraz X. W dawkach terapeutycznych warfaryna hamuje produkcję czynników krzepnięcia w zakresie 30-50%, zmniejszając również ich aktywność biologiczną. Pełne działanie uzyskuje się w ciągu 2-7 dni, podczas których eliminowane są czynniki krzepnięcia już obecne w krążeniu. Biodostępność doustnie podanej warfaryny wynosi ponad 90%, maks. stężenie w surowicy osiąga po 1,2 h. Jednoczesne spożycie posiłku spowalnia, lecz nie zmniejsza ilości wchłoniętego preparatu. Istnieje pewnego stopnia recyrkulacja jelitowo-wątrobowa. Warfaryna silnie wiąże się z albuminami osocza, wolna frakcja zmienia się od 0,5% do 3%. Objętość dystrybucji wynosi około 0,14 l/kg. Warfaryna przenika przez łożysko, lecz nie jest wydzielana z mlekiem matki. Warfaryna eliminowana jest na drodze metabolizmu wątrobowego. Wskutek działania katalizatora CYP2C9 (S-warfaryna) oraz CYP1A2 i CYP3A (R-warfaryna), preparat podlega konwersji do nieczynnych metabolitów, wydalanych w moczu. T0,5 w fazie eliminacji S-warfaryny wynosi 18-35 h, a R-warfaryny 20-70 h.
Warfin a alkohol
Nie należy spożywać alkoholu podczas stosowania leku. Alkohol moze oddziaływać na wchłanianie leku, wiązanie z białkami krwi i jego dystrybucję w ustroju także metabolizm i wydalanie. W przypadku jednych leków może dojść do wzmocnienia, w przypadku innych do zahamowania ich działania. Wpływ alkoholu na ten sam lek może być inny w przypadku sporadycznego, a inny w przypadku przewlekłego picia.
Warfin skutki uboczne
Zaburzenia naczyniowe – często: krwawienie rzadko: martwica kumarynowa naskórka, zespół purpurowego palucha bardzo rzadko: zapalenie naczyń. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia – bardzo rzadko: zwapnienia tchawicze. Zaburzenia żołądka i jelit – często: nudności, wymioty, biegunka. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych – bardzo rzadko: przemijające zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, cholestatyczne zapalenie wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej – bardzo rzadko: przemijające łysienie, wysypka. Zaburzenia układu rozrodczego, mężczyźni – bardzo rzadko: priapizm. Zaburzenia ogólne – bardzo rzadko: reakcje alergiczne (objawiające się zwykle wysypką). Często zgłaszane działania niepożądane (1-10%) podczas leczenia warfaryną dotyczą powikłań związanych z krwawieniem. Ogólny odsetek krwawień wynosi około 8% na rok dla wszystkich krwawień, składających się z mniej ciężkich krwawień (6% rocznie), ciężkich krwawień (1% rocznie) oraz krwawień śmiertelnych (0,25% rocznie). Najczęstszym czynnikiem ryzyka krwawienia wewnątrzczaszkowego jest nieleczone lub niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Prawdopodobieństwo krwawienia zwiększa się wraz ze znaczącym zwiększeniem wskaźnika INR ponad docelowy zakres terapeutyczny. Jeśli dojdzie do krwawienia, podczas gdy INR znajduje się w zakresie docelowym, zwykle istnieje przyczyna współistniejąca, której należy poszukiwać. Martwica kumarynowa jest rzadko występującym powikłaniem (<0,1%) związanym z leczeniem warfaryną. Objawia się początkowo ciemniejącymi zmianami skórnymi z obrzękiem, pojawiającymi się zwykle na kończynach dolnych lub pośladkach, mogącymi jednak ujawnić się również gdzie indziej. Następnie zmiany przechodzą w zmiany martwicze. 90% pacjentów to kobiety. Zmiany pojawiają się pomiędzy 3 a 10 dobą leczenia warfaryną, a etiologia obejmuje względny niedobór przeciwzakrzepowych białek C i S. Wrodzony niedobór tych białek może predysponować do powstania tego powikłania. Z tego powodu leczenie warfaryną u takich pacjentów należy rozpoczynać jednocześnie z heparyną, z zastosowaniem małych dawek początkowych warfaryny. Jeśli powikłanie się ujawni, warfarynę należy odstawić i kontynuować leczenie heparyną aż do wygojenia lub zabliźnienia zmian skórnych. Zespół purpurowego palucha jest jeszcze rzadszym powikłaniem występującym podczas leczenia warfaryną. Dotyczy z reguły mężczyzn z miażdżycą. Wydaje się, że warfaryna powoduje krwawienia do płytek miażdżycowych prowadząc do mikrozatorowości. Pojawiają się symetryczne purpurowe zmiany skóry paluchów oraz podeszew, a ich powstaniu towarzyszy piekący ból. Warfarynę należy odstawić, wówczas zmiany skórne z reguły powoli zanikają.