Leczenie produktem leczniczym powinno zostać rozpoczęte i być nadzorowane przez lekarza doświadczonego w leczeniu szpiczaka mnogiego. Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego wynosi 4 mg doustnie i jest podawana raz w tyg. w dniach 1, 8. i 15. 28-dniowego cyklu leczenia. Zalecana dawka początkowa lenalidomidu wynosi 25 mg raz/dobę i jest podawana w dniach 1-21. 28-dniowego cyklu leczenia. Zalecana dawka deksametazonu wynosi 40 mg i jest podawana w dniach 1, 8, 15 i 22. 28-dniowego cyklu leczenia. Schemat dawkowania: produktu leczniczego w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem – szczegóły patrz ChPL. Aby uzyskać dodatkowe informacje dotyczące lenalidomidu i deksametazonu należy zapoznać się z ChPL tych leków. Przed rozpoczęciem nowego cyklu leczenia: bezwzględna liczba neutrofili powinna wynosić ≥1000/mm3; liczba płytek krwi powinna wynosić ≥75 000/mm3; według oceny lekarza, objawy toksyczności niehematologicznej powinny powrócić do stanu początkowego lub zmniejszyć się co najmniej do stopnia ≤1. Leczenie należy kontynuować do stwierdzenia progresji choroby lub wystąpienia nieakceptowanej toksyczności. Podstawą leczenia produktem leczniczym w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem dłuższego niż 24 cykle powinna być indywidualna ocena stosunku korzyści do ryzyka, ponieważ dane dotyczące tolerancji i toksyczności leku po upływie 24 cykli leczenia są ograniczone. W przypadku opóźnionego podania lub pominięcia dawki produktu leczniczego pacjent może zażyć tę dawkę, jeżeli do kolejnej planowanej dawki pozostają co najmniej 72 h. Nie należy uzupełniać pominiętej dawki, jeżeli do kolejnej planowanej dawki pozostaje mniej niż 72 h. Nie należy zażywać podwójnej dawki w celu uzupełnienia pominiętej dawki. Jeżeli po zażyciu dawki u pacjenta wystąpią wymioty, nie należy powtarzać dawki, lecz wznowić dawkowanie w terminie kolejnej planowanej dawki. Poniżej przedstawiono schemat zmniejszenia dawki produktu leczniczego oraz wytyczne dotyczące dostosowania dawki tego produktu. Zalecana dawka początkowa – 4 mg: pierwsze zmniejszenie dawki do 3 mg; drugie zmniejszenie dawki do 2,3 mg; zakończenie leczenia. Objawy toksyczności hematologicznej – trombocytopenia (liczba płytek krwi) 3: zalecane postępowanie – należy wstrzymać leczenie produktem leczniczym i lenalidomidem dopóki liczba płytek krwi nie powróci do ≥30 000/mm3; w przypadku uzyskania poprawy należy wznowić leczenie lenalidomidem w kolejnej mniejszej dawce podanej w ChPL tego produktu oraz wznowić leczenie produktem leczniczym w dawce ostatnio stosowanej; w przypadku ponownego zmniejszenia liczby płytek krwi 3 należy wstrzymać leczenie produktem leczniczym i lenalidomidem dopóki liczba płytek krwi nie powróci do ≥30 000/mm3; w przypadku uzyskania poprawy należy leczenie produktem leczniczym w kolejnej mniejszej dawce oraz wznowić leczenie lenalidomiedem w dawce ostatnio stosowanej. Objawy toksyczności hematologicznej – neutropenia (bezwzględna liczba neutrofili) 3: zalecane postępowanie – należy wstrzymać leczenie produktem leczniczym i lenalidomidem dopóki bezwględna liczba neutrofili nie powróci do poziomu ≥500/mm3. Należy rozważyć uzupełnienie leczenia o czynniki stymulujące tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF) zgodnie z wytycznymi klinicznymi; w przypadku uzyskania poprawy należy wznowić leczenie lenalidomidem w kolejnej mniejszej dawce zgodnie z informacjami dotyczącymi stosowania tego produktu i wznowić leczenie produktem leczniczym w dawce ostatnio stosowanej; w przypadku ponownego spadku bezwzględnej liczby neutrofili do poziomu 3 należy wstrzymać leczeniem produktem leczniczym i lenalidomidem dopóki bezwzględna liczba neutrofili nie powróci do poziomu ≥500/mm3.bezwzględna liczba neutrofili nie powróci do poziomu ≥500/mm3; w przypadku uzyskania poprawy należy wznowić leczenie produktem leczniczym w kolejnej mniejszej dawce oraz wznowić leczenie lenalidomidem w dawce ostatnio stosowanej. Objawy toksyczności hematologicznej – wysypka stopień 2 lub 3: zalecane postępowanie – należy wstrzymać leczenie lenalidomidem dopóki nasilenie wysypki nie zmniejszy się co najmniej do stopnia 1; po uzyskaniu poprawy należy wznowić leczenie lenalidomidem w kolejnej mniejszej dawce zgodnie z ChPL tego produktu; w przypadku powtórnego wystąpienia wysypki w stopniu 2 lub 3 należy wstrzymać leczenie produktem leczniczym i lenalidomidem dopóki nasilenienie wysypki nie zmniejszy się co najmniej do stopnia 1; w przypadku uzyskania poprawy należy wznowić leczenie produktem leczniczym w kolejnej mniejszej dawce oraz wznowić leczenie lenalidomidem w dawce ostatnio stosowanej. Stopień 4 należy przerwać leczenie. Neuropatia obwodowa stopnia 1 ze współwystępującym bólem lub neuropatia obwodowa stopnia 2: należy wstrzymać leczenie produktem leczniczym dopóki nasilenie neuropatii obwodowej nie zmniejszy się co najmniej do stopnia 1 bez współwystępującego bólu lub stan pacjenta nie powróci do stanu początkowego; w przypadku uzyskania poprawy należy wznowić leczenie produktem leczniczym w dawce ostatnio stosowanej. Neuropatia obwodowa stopnia 2 ze współwystępującym bólem lub neuropatia obwodowa stopnia 3: należy wstrzymać leczenie produktem leczniczym. Należy wznowić leczenie produktem leczniczym dopiero wtedy, gdy nasilenie objawów toksyczności zmniejszy się co najmniej do stopnia 1 lub stan pacjenta powróci do stanu początkowego, według oceny lekarza; w przypadku uzyskania poprawy należy wznowić leczenie produktem leczniczym w kolejnej mniejszej dawce. Neuropatia obwodowa stopnia 4: należy przerwać leczenie. Inne objawy toksyczności ehematologicznej stopnia 3 lub 4: należy wstrzymać leczenie produktem leczniczym. Należy wznowić leczenie produktem leczniczym dopiero wtedy, gdy nasilenie objawów toksyczności zmniejszy się co najmniej do stopnia 1 lub stan pacjenta powróci do stanu początkowego, według uznania lekarza; jeżeli objawy mają związek z produktem leczniczym, w przypadku oceny poprawy należy wznowić leczenie tym produktem w kolejnej mniejszej dawce. U pacjentów leczonych produktem leczniczym należy rozważyć zastosowanie profilaktyki przeciwwirusowej w celu zmniejszenia ryzyka reaktywacji wirusa wywołującego półpaśca. U pacjentów włączonych do badań klinicznych produktu leczniczego, u których zastosowano profilaktykę przeciwwirusową, częstość występowania zakażeń wirusem półpaśca była niższa w porównaniu z pacjentami, u których nie zastosowano leczenia profilaktycznego. U pacjentów leczonych produktem leczniczym w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej, a decyzję w tej kwestii należy podjąć na podstawie oceny czynników ryzyka występujących u pacjenta i jego stanu klinicznego.W razie konieczności jednoczesnego podawania innych produktów leczniczych, należy zapoznać się z informacjami podanymi w aktualnych wersjach ChPL lenalidomidu i deksametazonu. U pacjentów w wieku powyżej 65 lat nie jest konieczne dostosowywanie dawki produktu leczniczego. W grupie pacjentów w wieku powyżej 75 lat przerwanie leczenia zgłoszono u 13 pacjentów (28%) otrzymujących produkt leczniczy i u 10 pacjentów (16%) otrzymujących placebo. W grupie pacjentów w wieku powyżej 75 lat zaburzenia rytmu serca zaobserwowano u 10 pacjentów (21%) otrzymujących produkt leczniczy NINLARO i u 9 pacjentów (15%) otrzymujących placebo. U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby (bilirubina całkowita ≤ górna granica normy [GGN] i aminotransferaza asparaginowa [AspAT] > GGN lub bilirubina całkowita >1-1,5 x GGN i dowolna wartość AspAT) nie jest konieczne dostosowanie dawki produktu leczniczego. U pacjentów z umiarkowanymi (bilirubina całkowita >1,53 x GGN) lub ciężkimi (bilirubina całkowita >3 x GGN) zaburzeniami czynności wątroby zaleca się stosowanie zmniejszonej dawki wynoszącej 3 mg. U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (ClCr ≥30 ml/min) nie jest konieczne dostosowanie dawki produktu leczniczego. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (ClCr
Ninlaro przeciwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ponieważ produkt leczniczy jest stosowany w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem, należy zapoznać się z dodatkowymi przeciwwskazaniami wymienionymi w ChPL tych produktów leczniczych.
Ninlaro w ciąży
Ponieważ produkt leczniczy jest podawany w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem, należy zapoznać się z dodatkowymi informacjami dotyczącymi wpływu na płodność, ciążę i laktację wymienionymi w ChPL tych produktów. Pacjenci w wieku rozrodczym – zarówno mężczyźni, jak i kobiety – muszą stosować skuteczne metody antykoncepcji w trakcie leczenia i przez 90 dni po zakończeniu leczenia. Produkt leczniczy nie jest zalecany do stosowania u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących skutecznej metody antykoncepcji. W przypadku jednoczesnego stosowania produktu leczniczego z deksametazonem, który znany jest ze słabych lub umiarkowanych zdolności pobudzania aktywności CYP3A4 oraz innych enzymów i białek transportowych, należy uwzględnić ryzyko zmniejszenia skuteczności doustnych środków antykoncepcyjnych. Z tego względu, w przypadku stosowania doustnych, hormonalnych środków antykoncepcyjnych należy dodatkowo stosować mechaniczne metody antykoncepcji. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego u kobiet w okresie ciąży, ponieważ może on powodować uszkodzenia płodu. Dlatego należy unikać zajścia w ciążę podczas leczenia produktem leczniczym. Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję. Produkt leczniczy jest stosowany w skojarzeniu z lenalidomidem. Lenalidomid jest strukturalnie powiązany z talomidem. Talimod jest znaną substancją czynną o teratogennym wpływie na ludzki organizm, która powoduje ciężkie, zagrażające życiu wady płodu. Jeśli lenalidomid jest przyjmowany w okresie ciąży, należy spodziewać się wystąpienia skutków teratogennych dla organizmu ludzkiego. Wszyscy pacjenci muszą spełniać warunki określone w programie zapobiegania ciąży dla pacjentów stosujących lenalidomid, chyba że istnieje wiarygodny dowód na to, że dany pacjent nie jest zdolny do zapłodnienia. Szczegółowe informacje opisano w aktualnej ChPL dla lenalidomidu. Nie wiadomo, czy produkt leczniczy lub jego metabolity przenikają do mleka ludzkiego. Brak danych z badań na zwierzętach. Ponieważ nie można wykluczyć zagrożenia dla noworodków/dzieci, należy przerwać karmienie piersią. W przypadku przyjmowania produktu leczniczego w skojarzeniu z lenalidomidem należy przerwać karmienie piersią ze względu na stosowanie lenalidomidu. Nie przeprowadzono badań dotyczących płodności w odniesieniu do produktu leczniczego.
Ciąża – trymestr 1 – Kategoria D
Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych potencjalne korzyści z jego zastosowania przewyższają ryzyko (np. w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne).
Ciąża – trymestr 2 – Kategoria D
Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych potencjalne korzyści z jego zastosowania przewyższają ryzyko (np. w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne).
Ciąża – trymestr 3 – Kategoria D
Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych potencjalne korzyści z jego zastosowania przewyższają ryzyko (np. w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne).
Ninlaro skutki uboczne
Ponieważ produkt leczniczy jest stosowany w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem, należy zapoznać się z dodatkowymi informacjami o działaniach niepożądanych wymienionymi w ChPL tych produktów. Działania niepożądane zgłoszone w zasadniczym badaniu klinicznym u pacjentów leczonych produktem leczniczym w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem (wszystkie stopnie nasilenia, stopień 3 i stopień 4). Działania niepożądane (wszystkie stopnie nasilenia). Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (bardzo często) zakażenie górnych dróg oddechowych; (często) półpasiec. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo często) małopłytkowość, neutropenia. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) neuropatie obwodowe. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) biegunka, nudności, wymioty, zaparcia. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo często) wysypka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (bardzo często) ból pleców. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) obrzęki obwodowe. Działania niepożądane stopnia 3. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (niezbyt często) zakażenie górnych dróg oddechowych; (niezbyt często) półpasiec. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo często) małopłytkowość, neutropenia. Zaburzenia układu nerwowego: (często) neuropatie obwodowe. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) biegunka, nudności, wymioty; (niezbyt często) zaparcia. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często) ból pleców. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) obrzęki obwodowe. Działania niepożądane stopnia 4. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) małopłytkowość, neutropenia. Przerwanie leczenia co najmniej jednym z trzech produktów leczniczych nastąpiło dla każdego działania niepożądanego u ≤1% pacjentów otrzymujących produkt leczniczy. W trakcie leczenia liczba płytek krwi nie przekraczała 10 000/mm3 u 3% pacjentów otrzymujących produkt leczniczy i u 1% pacjentów otrzymujących placebo. W trakcie leczenia u mniej niż 1% pacjentów w obu schematach leczenia liczba płytek krwi nie przekraczała 5000/mm3. Małopłytkowość była przyczyną przerwania leczenia co najmniej 1 z 3 produktów leczniczych u mniej niż 1% pacjentów otrzymujących produkt leczniczy i u 2% pacjentów otrzymujących placebo. Małopłytkowość nie spowodowała zwiększenia częstości występowania zdarzeń krwotocznych ani przetoczeń płytek krwi. Biegunka była przyczyną przerwania leczenia co najmniej jednym z trzech produktów leczniczych u 1% pacjentów otrzymujących produkt leczniczy i u mniej niż 1% pacjentów otrzymujących placebo. Wysypkę zaobserwowano u 19% pacjentów leczonych produktem leczniczym i u 11% pacjentów otrzymujących placebo. W obu grupach najczęściej zgłaszano wysypkę plamisto-grudkową i plamistą. Wysypkę 3 stopnia obserwowano u 3% pacjentów leczonych produktem leczniczym i u 1% pacjentów otrzymujących placebo. Wysypka była przyczyną przerwania leczenia co najmniej 1 z 3 produktów leczniczych u mniej niż 1% pacjentów w obu grupach. Neuropatię obwodową obserwowano u 28% pacjentów leczonych produktem leczniczym i u 21% pacjentów otrzymujących placebo. Działania niepożądane 3 stopnia związane z neuropatią obwodową obserwowano u 2% w obu schematach. Najczęściej zgłaszanym działaniem niepożądanym była czuciowa neuropatia obwodowa (występowała u 19% pacjentów stosujących produkt leczniczy i u 14% pacjentów otrzymujących placebo). W obu grupach pacjentów ruchowa neuropatia obwodowa była zgłaszana niezbyt często (
Ninlaro przedawkowanie
Nie ma swoistego antidotum w przypadku przedawkowania produktu leczniczego. Dane kliniczne są ograniczone, ale w badaniu kontrolowanym z randomizacją zgłoszono stosowanie dawek do 12 mg. W przypadku przedawkowania leku należy obserwować pacjenta w zakresie wystąpienia działań niepożądanych i zapewnić mu odpowiednie leczenie podtrzymujące.
Ninlaro działanie i stosowanie
Prekursor leku, cytrynian iksazomibu, to substancja ulegająca w warunkach fizjologicznych szybkiej hydrolizie do swojej biologicznie czynnej formy iksazomibu. Iksazomib jest doustnym, wysoce selektywnym i odwracalnym inhibitorem proteasomów. Iksazomib wiąże się preferencyjnie z chymotrypsynopodobną aktywnością podjednostki β 5 proteasomu 20S. Badanie in vitro wykazało, że iksazomib pobudza aktywność szeregu komórek nowotworowych do apoptozy. Badanie in vitro wykazało właściwości cytotoksyczne iksazomibu w stosunku do komórek szpiczakowych u pacjentów, u których doszło do nawrotu po uprzednim zastosowaniu kilku schematów leczenia, w tym po zastosowaniu leczenia bortezomibem, lenalidomidem i deksametazonem. Skojarzone leczenie iksazomibem i lenalidomidem wykazało synergiczne działanie cytotoksyczne w liniach komórkowych szpiczaka mnogiego. Badanie in vivo wykazało działanie przeciwnowotworowe iksazomibu w różnych modelach nowotworowych ksenograftu, w tym w modelach szpiczaka mnogiego. Badanie in vitro wykazało, że iksazomib wpływa na aktywność komórek znajdujących się w mikrośrodowisku szpiku kostnego, w tym komórek śródbłonka naczyniowego, osteoklastów i osteoblastów.
Ninlaro a karmienie piersią
Lek może przenikać do mleka kobiet karmiących piersią.